Penyakit Tropoblas gestasional terdiri dari beberapa tipe penyakit dengan pola invasif dan metastase. Penyakit ini meliputi: mola parsial, mola komplet, mola invasif dan koriokarsinoma. Penyakit Tropoblas Ganas (PTG), adalah penyakit tropoblas pada kehamilan yang membutuhkan kemoterapi, yang meliputi mola invasif dan koriokarsinoma.
Penyakit tropoblas ganas paling sering terjadi setelah kehamilan mola, tetapi mungkin juga timbul pada semua kehamilan. Insidensi terbesar penyakit ini terdapat di India dan Indonesia yaitu antara 15,3-19,1/1000 kehamilan, dan insidensi paling rendah di Amerika Utara, Eropa dan Oceania yaitu antara 0,2 dan 0,7/1000 kehamilan. Kehamilan mola sebelumnya merupakan predisposisi untuk menjadi Penyakit Tropoblas ganas dengan kemungkinan sebesar 20%, yang kemudian akan mendapatkan kemoterapi. Dibandingkan dengan kehamilan biasa , kehamilan mola meningkatkan risiko menjadi penyakit tropoblas ganas sebesar 1000 kali(3).
Diagnosis PTG berdasarkan data klinik dengan atau tanpa histologi. Pemeriksaan histologi sering tidak dilakukan karena penderita umumnya berusia muda yang masih membutuhkan fungsi organ reproduksi. Diagnosis PTG ditegakkan bila terdapat kriteria berikut:
1. Terdapat nilai HCG yang menetap pada 4 kali pemeriksaan selama 3 minggu atau lebih, yaitu pada hari 1,7,14 dan 21.
2. Terdapat peningkatan HCG 2 minggu atau lebih
3. Didapatkan gambaran histologi Coriokarsinoma
4. Terdapat nilai HCG yang meningkat selama 6 bulan atau lebih.(3)
Penentuan stadium PTG yang terbaru menurut FIGO merupakan kombinasi anatomis dan modifikasi dari WHO dengan skor risiko prognosis. Perubahan dari skor menurut WHO yaitu : faktor risiko golongan darah dihilangkan, dan faktor metastase ke liver skornya dinaikkan dari 2 ke 4. Pasien dengan skor prognosis 0-6 masuk kategori risiko rendah, sedangkan skor 7 atau lebih diklasifikasikan sebagai risiko tinggi.
Penegakan diagnosis didasarkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan klinik, dan pemeriksaan penunjang yang mendukung. Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan serum HCG, darah rutin, fungsi ginjal, hepar dan fungsi kelenjar tiroid. Pemeriksaan penunjang lain meliputi pemeriksaan rontgen, USG ginjal dan hepar serta bila memungkinkan dilakukan CT-scan untuk mengetahui metastasenya.(4)
Terapi
Penggunaan kemoterapi untuk terapi PTG dilaporkan oleh Anderson pada th 1954. Sebelumnya terapi yang utama pada pasien dengan kecurigaan PTG adalah histerektomi dan bilateral salpingo-ophorektomi. Kesuksesan kemoterapi sekarang juga berkaitan dengan pembedahan dan radioterapi. Regimen kemoterapi diberikan berdasarkan pada skor prognosisnya.
Pada penyakit tropoblas ganas risiko rendah, agen kemoterapi yang digunakan secara luas di seluruh dunia adalah Methotrexat dan Actinomicyn-D. Kedua agen kemoterapi ini mempunyai angka kesembuhan maximal dan toksisitas yang minimal, dimana angka remisinya mendekati 100%. Pasien yang tidak berespon dengan satu agen tunggal kemoterapi diganti dengan agen tunggal kemoterapi yang lain, apabila tidak berespon dengan kedua-duanya, maka diberikan terapi dengan kemoterapi kombinasi seperti pada kelompok risiko tinggi.
Kemoterapi kombinasi merupakan pilihan terapi pada PTG dengan risiko tinggi. Beberapa kombinasi obat telah digunakan. Saat ini yang paling banyak digunakan adalah kombinasi antara etoposide, methotrexat, actinomycin-D, cyclophospamide dan vincristine (EMA-CO). Remission rate regimen ini sekitar 80-85%. Adjuvan terapi seperti pembedahan dan radioterapi mungkin diperlukan pada pasien-pasien tertentu.(1)
Monitoring Setelah Terapi
Setelah menjalani kemoterapi, perlu dilakukan monitoring untuk memantau kemungkinan terjadi relap. β HCG merupakan parameter keberhasilan kemoterapi pada penyakit tropoblas ganas. Tiga bulan pertama monitoring HCG tiap minggu, tiga bulan berikutnya tiap 2 minggu, kemudian tiap bulan dalam 6 bulan berikutnya. Setelah satu tahun monitoring, tahun kedua pemeriksaan dilakukan tiap 3 bulan, kemudian tiap 6 bulan.
Selama periode monitoring, pasien harus menunda kehamilan dengan pemakaian kontrasepsi, direkomendasikan untuk menunda kehamilan selama 12 bulan pasien dengan resiko rendah dan 24 bulan pada pasien dengan risiko tinggi. Penundaan ini untuk memudahkan monitoring post kemoterapi, disamping itu juga untuk mencegah terjadinya efek teratogenik kemoterapi pada perkembangan ovum. Penundaan ini juga memberikan kesempatan pada DNA repair atau apoptosis pada sel telur yang rusak
Terapi modern untuk Penyakit Tropoblas Gestasional telah menghasilkan angka kesembuhan tinggi dengan tetap mempertahankan fertilitas. Sejak diketemukannya kemoterapi yang efektif, pasien dengan penyakit tropoblast ganas dengan metastase yang luas sekalipun dapat mencapai kesembuhan dengan tetap mempertahankan fertilitasnya.
Penyakit ini umumnya menyerang wanita pada usia reproduktif yang masih menginginkan kehamilan setelah terapi dengan kemoterapi selesai, tetapi pasien umumnya takut pada kehamilan berikutnya, karena kemungkinan terjadinya Penyakit Tropoblas Ganas lagi, terjadinya kehamilan yang abnormal dan kemungkinan kelainan kongenital pada bayi karena efek obat kemoterapi.(6)
II. Efek Reproduksi pada Penyakit Tropoblas Ganas
Chiba University Hospital di Jepang telah melakukan penelitian mengenai luaran kehamilan pada pasien-pasien dengan Penyakit Tropoblas Ganas (PTG) yang telah mendapatkan kemoterapi dari tahun 1974-1999. The New England Trophoblastic Center (NETDC) sejak th 1965 juga telah mengumpulkan data tentang kehamilan berikutnya pada pasien-pasien dengan kehamilan mola dan penyakit tropoblas ganas persisten. Data yang diambil meliputi: kehamilan berikutnya, masalah selama kehamilan, infertilitas dan outcome kehamilannya. Selain itu dipelajari juga mengenai kualitas hidup dan efek psikososial pada pasien yang didiagnosis dan mendapatkan terapi untuk penyakit tropoblas ganas.
Belum ada bukti efek penyakit tropoblas ganas dan kemoterapinya bagi kehamilan dan persalinan. Woolas et al tidak menemukan perbedaan pada angka kehamilan dan keluaran kehamilan antara pasien yang mendapatkan kemoterapi tunggal dengan yang mendapatkan kemoterapi kombinasi. Bagaimanapun juga pasien harus diberitahu mengenai kemungkinan timbulnya tumor sekunder seperti leukemia akut, yang berkaitan dengan pemberian etopusid. Kemoterapi secara umum juga mengakibatkan menopouse dini, maka pasien disarankan untuk melengkapi keluarganya terlebih dahulu sebelum umur 45 tahun.
Folikulogenesis merupakan proses yang berlangsung cukup lama pada wanita normal. Gougeon melaporkan bahwa waktu pertumbuhan dari folikel primer menjadi folikel De Graaf adalah sekitar 6-12 bulan. Jika obat anti kanker berefek pada masa preantral folikel, ovum yang berkembang dalam waktu singkat setelah kemoterapi mungkin bisa menjadi subyek kerusakan genetik yang diakibatkan oleh obat anti kanker.(2)
Meirow et al melaporkan bahwa fertilisasi dalam waktu yang berdekatan dengan kemoterapi Siklofosfamid dapat mengakibatkan kegagalan kehamilan dan meningkatkan risiko malformasi pada tikus percobaan.
Pada kehamilan berikutnya, ultrasonografi dilakukan seawal mungkin pada trimester pertama untuk mengetahui bila ada kelainan hasil konsepsi. Serum HCG juga
harus diperiksa selama 6 minggu setelah tegak diagnosa kehamilan, untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit tropoblas yang tersembunyi.
Keluaran Kehamilan setelah Terapi pada Penyakit Tropoblas Ganas
Chiba University Hospital di Jepang, antara tahun 1974-1999 telah melakukan penelitian terhadap 378 pasien dengan Penyakit Tropoblas Ganas yang mendapatkan kemoterapi (83 pasien risiko tinggi dan 295 pasien risiko rendah). Semua pasien dimonitor sekurang-kurangnya 1 tahun, mediannya adalah 14,8+/- 6,9 tahun.
Katagori kesembuhan apabila terdapat tiga kali angka normal HCG berturut-turut tiap minggunya atau tambahan siklus sekali atau dua kali pada risiko rendah PTG dan tujuh siklus pada risiko tinggi. Monitoring HCG dilakukan tiap bulan selama 6 bulan berikutnya, kemudian setiap 3-4 bulan setahun berikutnya. Pasien dianjurkan sekali untuk tidak hamil sekurang-kurangnya setahun setelah mendapat kemoterapi. 
Diantara 315 pasien, 108 (34,3%) dilakukan histerektomi karena resisten obat dan pasien tidak menginginkan kehamilan lagi. Sisanya 207 pasien(65,7%) sembuh hanya dengan kemoterapi. Dari pasien-pasien ini 133 (64,3%) menginginkan hamil lagi dan 129 pasien mendapatkan 243 kehamilan berikutnya. Keluaran dari 243 kehamilan yaitu: lahir
hidup 169 (69,5%) meliputi 2 kasus kembar, stilbirth 2 kasus (0,8%), lahir prematur 5 (2,1%), abortus spontan 27 (11,1%), abortus terapi 35 (14,4%) dan kejadian mola berulang 5 (2,1%). Angka stilbirth, kelahiran prematur, dan abortus spontan sama dengan penelitian- penelitian sebelumnya. Kelainan kongenital mayor dan minor (Down Syndrome, anomali jantung dan Clubfoot) diketemukan pada waktu persalinan dan perawatan sebanyak 3 (1,7%).(2)
Diantara 243 konsepsi yang terjadi, 129 kehamilan yang pertama didapat, 102 (79,1%) lahir hidup, 1 (0,8%) stilbirth, 1 (0,8%) lahir prematur, 12 (9,3%) abortus spontan, 9 (7,0%) abortus medisinalis dan 4 (3,1%) mola berulang. Meskipun pasien sudah dianjurkan dengan sangat untuk tidak hamil sekurang-kurangnya 1 tahun setelah kemoterapi komplet, 19 pasien hamil antara 6-12 bulan, 15 pasien hamil dalam 6 bulan setelah kemoterapi lengkap. Diantara 34 kehamilan ini, 24 (70,6%) lahir hidup, 1 (2,9%) stilbirth, 6 (17,6%) abortus spontan, dan 3 (8,8%) abortus medisinalis. Angka kejadian
abortus spontan sedikit meningkat bila dibandingkan dengan pasien –pasien yang mendapatkan kehamilan setelah 12 bulan selesai kemoterapi, meskipun tidak bermakna secara signifikan. Bagaimanapun juga angka abortus spontan pada pasien yang mendapatkan kehamilan dalam 6 bulan (5/13:33%) bermakna signifikan daripada pasien
yang mendapatkan kehamilan >12 bulan setelah kemoterapi komplet (6/95);6,3%) (p:0,0069;Fisher exact test). Tiga pasien yang mendapatkan kehamilan kurang dari 6 bulan setelah menyelesaikan kemoterapi, dilakukan abortus medisinalia karena risiko terjadinya kelainan kongenital pada bayi akibat efek obat anti kanker.
Pasien yang menjalani kemoterapi penyakit tropoblas ganas di NETDC antara tanggal 1 Juni 1965 - 20 November 2001, terdapat 581 yang mendapatkan kehamillan: 393 (67,6%) lahir hidup dan aterm, 35 (6,0%) lahir hidup preterm, 99 (17,0%) abortus spontan, 28 (4,8%) abortus terapeutik dan 7 (1,2%) kehamilan ektopik. Operasi Cesar dilakukan pada 68 (20,3%) dari 335 kelahiran antara 1979-2001. Kelainan kongenital mayor dan minor diketemukan pada 10 (2,3%). Stillbirth terdapat 9 (1,2%), ini melebihi perkiraan semula. Woolas et al juga melaporkan peningkatan stillbirth pada pasien yang menjalani kemoterapi karena penyakit tropoblas ganas persisten. Pada penelitian yang dilakukan oleh pusat penelitian yang lain, pada 2657 pasien hamil post kemoterapi GTN : 2038 (76,7%) lahir hidup, 967 (71,9%) lahir aterm, 71 (5,3%) lahir preterm, 34 (1,3%) stillbirth), 378 (14,2%) abortus spontan, dan 37 (1,8%) anomali.(3)
Kekambuhan
Ketakutan utama pasien dan pasangannya adalah terjadinya mola berulang dan terjadinya penyakit tropoblas ganas sekunder setelah kehamilan.
Pada penelitian di Chiba University, dari 207 pasien yang sembuh dengan kemoterapi dan fungsi reproduksinya masih baik, 9 pasien relaps, meliputi 3 (2,3%), relaps setelah persalinan dan 6 (7,7%) relap tanpa sebelumnya mendapat kehamilan. Tidak ada perbedaan bermakna antara pasien yang mengalami kekambuhan setelah kehamilan dan pasien yang mengalami kekambuhan tanpa kehamilan. (p:0,084).(2)
Infertilitas
Tidak diketemukan adanya prematur ovarian failure pada pasien yang diterapi di NETDC. Insidensi infertil sekunder adalah 4,4%, seperti yang dilaporkan di negara lain. Angka infertilitas setelah kemoterapi pada PTG dilaporkan tidak lebih besar bila dibandingkan dengan populasi umum.
III. Kesimpulan
Pasien-pasien dengan Penyakit Tropoblas Ganas persisten dapat diterapi dengan kemoterapi yang efektif saat ini dengan tetap terjaga fungsi reproduksinya.. Apabila kehamilan terjadi kurang atau sama dengan 6 bulan setelah selesai kemoterapi, lebih banyak luaran kehamilan yang tidak diharapkan, bila dibandingkan kehamilan yang terjadi setelah 6 bulan selesai kemoterapi. Hal yang tidak diharapkan pada kehamilan berikutnya setelah kemoterapi pada PTG adalah terjadinya kehamilan mola berulang, dan insidensinya meningkat tujuh kali bila dibandingkan dengan populasi umum. Bagaimanapun juga kehamilan berikutnya setelah kemoterapi pada PTG tidak meningkatkan kekambuhan penyakit tropoblas ganas.
IV. TINJAUAN PUSTAKA
- Matsui. H, Iitsuka.Y, Suzuka.K et al. Outcome of Subsequent Pregnancy after Treatment for Persistent Gestational Trophoblastic Tumour. Human Reproduction vol .17, no 2 pp. 469-472,2002
- Garner.E, Goldstein .D, Berkowitz. R. Psycososial and Reproductive Outcomes of Gestational Trophoblastic Diseases. Best Practice& Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol 17, No. 6 pp. 959-968,2003
- Wong et al. Diagnosis and Management of Gestational Tropoblastic Neoplasia. Best Practice& Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol 17, No. 6 pp. 893-903, 2003
- Woolas RP, Bower M, Newland ES et al. Influence of Chemotherapy for Gestational Trophoblastic Desease on Subsequent Pregnancy Outcome. British Journal of Obstetrics and Gynaecology . 105; 1032-1035, 1998
- Leiser a, & Aghajanian C. Evaluation and Management of Gestational Trophoblastic Disease. Community Oncology.net . March 2006
Tidak ada komentar:
Posting Komentar