PEMBERIAN SUPLEMEN PADA MASA KEHAMILAN

Pada sebuiah studi di Rural Nepal, menunjukkan pelayanan prenatal, intrapartum dan postpartum yang jelek pada wanita yang melahirkan dirumah, diungkapkan supplement dengan asam folat-iron dapat mengurangi 40 % risiko perdarahan intrapartum.Mekanisme zat besi dapat menurunkan perdarahan intrapartum belum dimengerti, tetapi anemia berat dihubungkan dengan hilangnya kontraksi uterus. Penyebab utama perdarahan postpartum termasuk atonia uteri, retensi plasenta dan trauma. DI Rural Nepal risiko tinggi anemia defisiensi besi menurun signifikan dengan pemberian supplement besi. Data sebelumnya menunjukkan bahwa supplement asam folat – besi dan multipel mikronutrient   meningkatkan berat lahir tetpai juga dapat meningkatkan risiko bayi besar. Saat ini idak ada kombinasi supplement yang menyebabkan morbiditas pada neonatal, namun supplement multiple mikronutrient signifikan meningkatkan risiko lahir asfiksia. Analisi yang ada menunjukkan peningkatan 28 % pada persalinan patofisiologis oleh karena supplement multiple mikronutrient selama prenatal  juga meningkatkan risiko bayi besar. Kombinasi supplement yang mengandung besi dengan atau tanpa zinc ataumikronutrient lain berhubungan signifikan dengan berkurangnya gejala sepsis pada nifas. Sebelumnya supplement vitamin A dan zinc menunjukkan berkurangnya demam. Defisiensi  besi dan mikronutrient lain berperan penting dalam mengurangi sepsis pada nifas belum diketahui. Suplement multiple mikronutrient signifikan mengurangi risiko KPD preterm. Antioksidan termasuk vitamin E dan C dalam supplement berperan penting dalam KPD preterm adalah berhubungan dengan stress oksidatif dan menghancurkan radikal bebas. Penggunaan multivitamin dapat mengurangi risiko kelahiran preterm sebelum 34 minggu dan  mengurangi risiko SGA atau KMK (<precentil 5).
Penggunaan multivitamin tidak berefek dalam mengurangi kasus berat dari kelahiran preterm atau SGA Karena faktor  diet dan gaya hidup tidak dapat diukur juga diet intake folat. Hubungan Penggunaan multivitamin periconceptional dengan ukuran tubuh, dapat mengurangi risiko SGA /KMK  (<percentile 5)hanya pada wanita non obese. Penggunaan multivitamin dilaporkan terutama pada wanita yang berpendidikan, penghasilan yang tinggi dan promosi kesehatn yang baik dibanding dengan yang tidak menggunakan multivitamin. Ini adalah factor yang berhubungan dengan risiko berkurangnya komplikasi kehamilan.  RCT  pada supplement multivitamin dapan mengurangi risiko penyakit kronik dan komplikasi kehamilan. Penggunaan multivitamin prenatal selama kehamilan dan konsentrasi asam folet, zinc, vitamin C dan E berhubungan dengan risiko kelahiran preterm. Satu study case control berhububgan dengan dengan kadar viramin B6 dan B 12 pada preconceptional serum maternal yaitu mengurangi 50-60 % risiko kelahiran preterm. Studi lain menggambarkan wanita yang menggunakan multivitamin pada periode periconceptional  (1-3 bulan setelah conception) dapat mnengurangi risiko kelahiran preterm (< 37 minggu )sebanyak 60 %, pada penelitian ini tidak tergantung pada etnic/ras dan merokok. Penggunaan multivitamin pada 3 bulan terakhir kehamilan dan pada periconceprional tidak bermakna besar dengan kelahiran preterm .. Sebuah systematic review dari intervensi nutrisi selama prenatal di Negara berkembang untuk mencegah atau untuk pengobatan gangguan pertumbuhan janin menghasilkan hasil yang kurang jelas. 

Dari review ini disimpulakn bahwa peranan multivitamin periconceptional adalah tujuan primer. Bagaimanapun juga mekanisme penggunaan multivitamin pada kelahiran preterm dan SGA tidak dapat dijelaskan.satu yang pasti adalah plasentasi. Plasentasi yang abnormal dan kegagalan remodeling dari perfusi pembuluh darah maternal berhubungan dengan kelahiran preterm dan IUGR tanpa preeclampsia. Penggunaan multivitamin pada periode periconceptinal dapat mengurangi risiko preeclampsia, komplikasi kehamilan yang berhubungan dengan plasentasi yang jelek. Plasentasi adalah karakteristik dari remodeling vaskuler, stress oksidative, inflamasi , semuanya mungkin berhubungan dengan status nutrisi. Faktanya semua nutrisi pada prenatal multivitamin di hipotesis kan untuk proses plasentasi Yang normal. Folat dan vitamin B 12 adalah link pada placental vascular bed, tetapi nutrisi lainnya seperti vitamin C, vitamin E, dan vitamin D , besi dan zinc sama pentingnya. Hubungan yang kuat antara infeksi intrauterine kelahiran preterm, sangat mungkin suplementasi mikronutrient dapat memperbaiki status nutritional pada waktu implantasi yang mana berperan penting. Pada penelitian ini consistent bahwa BMI yang tinggi dapat mengurangi atau eliminasi atau sebagai effect protective, baik  multivitamin atau suplement tunggal pada preeclampsia, berat lahir, kelahiran preterm dan neural tube defect. Berat badan yang rendah juga sebagaifaktor faktor risiko terjadinya gangguan pertumbuhan janin. Status nutritional sebelum konsepsi atau awal kehamilan berperan penting pada pertumbuhan dan pematangan janin. Pada penelitian penggunaan multivitamin yang berhubungan dengan solution plasenta, dilaporkan 36.4% pada group solution plasenta dan 44% pada group yang tidak solutio plasenta. Menunjukkan bahwa penggunaan asam folat atau supplement multivitamin selama kahmilan, lebih tinggi pada yang group yang tidak terjadi solution plsenta. penggunaan asam folat atau supplement multivitamin selama kahmilan,signifikan  lebih rendah kejadian solution plasenta dibanding dengan yang tidak menggunakan supplement, dan Solutio plasenta terjadi terutama pada kehamilan preterm (< 37 minggu kehamilan). Berkurangnya risiko solutio plasenta pada penggunaan supplement asam folat sesuai dengan sabuah meta-analysis dan laporan lain yang menunjikkan bahwa defisiensi folat maternal dan peningkatan homosystein plasma berhubungan dengan peningkatan risiko solution plasenta . Pada studi ini hubungan antara penggunaan supplement multivitamin dan solution plasenta sangat kuat pada wanita yang menggunakan suplament asam folat dan multivitamin (OR=0.68), diikuti multivitamin saja (OR=0.72) dan asam fokat saja (OR=0.81). Penelitian sebelumnya menggambarkan konsentrasi vitamin A, B6, B12, dan E lebih rendah pada wanita dengan solution plasenta

  IV.  KESIMPULAN

Status nutrisi sebelum konsepsi atau pada awal kehamilan berperan penting dalam  pertumbuhan dan maturitas janin.  Pengurangan secara dramatik perdarahan intrapartum pada penggunaan supplement asam folat –besi saat prenatal dan zinc serta mikronutrient lain dalam menurunkan risiko sepsis puerperal. Penggunaan asam folat dan multivitamin selama kehamilan adalah lebih rendah terjadinya solution plasenta dibanding dengan yang tidak menggunakan. Penggunaan asam folat dan multivitamin lebih protektif pada solution plasenta preterm dibanding pada solution plasenta aterm.

TABLE 2. Odds ratios, with 95% confidence intervals, for placental abruption among 280,127 singleton deliveries in the Medical Birth Registry of Norway, 1999–2004, according to maternal vitamin supplement use

Vitamin supplement use* No. Placental abruption (n = 1,070) Preterm abruption (<37 weeks of gestation) (n = 501) No. % Crude OR 95% CI Adjusted OR¶ 95% CI No. % Crude OR 95% CI Adjusted OR 95% CI No use# 155,728 681 0.44 1 1 340 0.22 1 Any use 124,399 389 0.31 0.71 0.63, 0.81 0.74 0.65, 0.84 161 0.13 0.59 0.49, 0.71 0.60 0.49, 0.73 Use before and during pregnancy 44,523 141 0.32 0.72 0.60, 0.87 0.76 0.62, 0.92 56 0.13 0.58 0.43, 0.76 0.59 0.43, 0.79 Use during pregnancy only 76,350 236 0.31 0.71 0.61, 0.82 0.73 0.63, 0.86 100 0.13 0.60 0.48, 0.75 0.61 0.48, 0.77 Use before pregnancy only 3,526 12 0.34 0.78 0.44, 1.38 0.73 0.39, 1.36 5 0.14 0.65 0.27, 1.57 0.57 0.21, 1.55

^* Refers to folic acid and/or multivitamin supplement use.

Excluded were 1,984 births (1,968 nonabruptions and 16 abruptions) because data on gestational age were missing.

OR, odds ratio; CI, confidence interval.

Calculated by using simple logistic regression models.

^¶ Calculated by using generalized estimating equations for logistic regression models, adjusted for maternal age, marital status, parity, smoking, pregestational diabetes, and chronic hypertension.

TABLE 3. Odds ratios, with 95% confidence intervals, for placental abruption among 280,127 singleton deliveries in the Medical Birth Registry of Norway, 1999–2004, according to combinations of maternal folic acid and multivitamin supplement use

Vitamin supplement use* No. Placental abruption (n = 1,070) Preterm abruption (<37 weeks of gestation) (n = 501) No. % Crude OR 95% CI Adjusted OR¶ 95% CI No. % Crude OR 95% CI Adjusted OR 95% CI No use# 155,728 681 0.44 1 1 1 340 0.22 1 1 1 Multivitamins alone 27,345 87 0.32 0.73 0.58, 0.91 0.72 0.57, 0.91 31 0.11 0.52 0.36, 0.75 0.48 0.32, 0.71 Folic acid alone 47,070 157 0.33 0.76 0.64, 0.91 0.81 0.68, 0.98 73 0.16 0.71 0.55, 0.91 0.75 0.57, 0.98 Folic acid and multivitamins 49,984 145 0.29 0.66 0.55, 0.79 0.68 0.56, 0.83 57 0.11 0.52 0.39, 0.69 0.53 0.39, 0.72     p for trend** <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

^* Refers to use before or any time during pregnancy.

Excluded were 1,984 births (1,968 nonabruptions and 16 abruptions) because data on gestational age were missing.

OR, odds ratio; CI, confidence interval.

          Calculated by using simple logistic regression models.

^¶ Calculated by using generalized estimating equations for logistic regression models, adjusted for maternal age, marital status, parity, smoking, pregestational diabetes, and chronic hypertension.

^# Reference category.

^** p for trend (chi-square test in simple models and z test in generalized estimating equations models).

TABLE 4. Characteristics of women with and without data on vitamin use for those with or without abruption for singleton births recorded in the Medical Birth Registry of Norway, 1999–2004

Characteristic Nonabruption Abruption Vitamin data missing Vitamin data provided Vitamin data missing Vitamin data provided No. % No. % No. % No. % Total 55,569 100.0 279,057 100.0 403 100.0 1,070 100.0 Age at delivery (years)*     <25 9,412 16.9 49,758 17.8 63 15.6 162 15.1     25–34 36,828 66.3 187,755 67.3 271 67.2 713 66.6     >34 9,327 16.8 41,543 14.9 69 17.1 195 18.2 Marital status     Single 3,579 6.8 17,795 6.5 44 11.5 78 7.4     Cohabiting 20,505 39.0 120,978 44.0 144 37.8 475 44.8     Married 28,534 54.2 136,449 49.6 193 50.7 508 47.9 Parity     0 23,123 41.6 111,842 40.1 160 39.8 409 38.3     1 18,604 33.5 100,535 36.0 136 33.8 345 32.3     2 9,220 16.6 47,241 16.9 64 15.9 193 18.1     >2 4,590 8.3 19,352 6.9 42 10.4 121 11.3 Smoking     No 29,366 79.2 193,697 77.1 184 72.2 621 64.6     Yes 7,697 20.8 57,689 22.9 71 27.8 340 35.4 Pregestational diabetes     No 55,177 99.3 277,334 99.4 396 98.3 1,055 98.6     Yes 392 0.7 1,723 0.6 7 1.7 15 1.4 Chronic hypertension     No 55,395 99.7 277,256 99.4 398 98.8 1,054 98.5     Yes 174 0.3 1,801 0.6 5 1.2 16 1.5 Preeclampsia     No 53,113 95.6 268,263 96.1 364 90.3 954 89.2     Yes 2,456 4.4 10,794 3.9 39 9.7 116 10.8

^* Information on maternal age was missing for 3 nonabruptions.

Information on marital status was missing for 6,786 nonabruptions and 31 abruptions.

Information on parity was missing for 119 nonabruptions and 3 abruptions.

          Information on smoking habits was missing for 46,177 nonabruptions and 257 abruptions.

TABLE 1. Maternal characteristics by periconceptional multivitamin use, Pregnancy Exposures and Preeclampsia Prevention Study, 1997–2001

Periconceptional multivitamin users (n = 852) Nonusers (n = 971) p value* Demographics     Maternal age (years) (mean (SD)) 27.0 (6) 23.5 (5) <0.01     Black race ethnicity (no. (%)) 193 (22.7) 436 (44.9) <0.01     Education (no. (%)) <0.01         Less than high school (aged 19 years) 46 (5.4) 151 (15.6)         High school 263 (30.9) 505 (52.0)         Some college 543 (63.7) 315 (32.4)     Married or marriage like (no. (%)) 397 (46.7) 128 (13.2) <0.01     Household (no. (%))         Lives alone 62 (7.3) 85 (8.8) 0.02         2–4 in household 693 (81.6) 734 (76.3)         5 in household 94 (11.1) 143 (14.9)     Prepregnancy moderate or vigorous physical activity (no. (%)) 323 (38.0) 213 (22.0) <0.01     Prepregnancy usual television watching of >30 hours/week (no. (%)) 103 (12.1) 215 (22.2) <0.01     Prepregnancy body mass index (kg/m2) (mean (SD)) 24.8 (5.9) 25.8 (6.8) <0.01         <18.5 (no. (%)) 57 (6.7) 60 (6.2) 0.03         18.5–24.9 (no. (%)) 479 (56.3) 483 (50.0)         25.0–29.9 (no. (%)) 172 (20.2) 221 (22.9)         30 (no. (%)) 143 (16.8) 202 (20.9) Pregnancy     Nulliparous (no. (%)) 530 (62.2) 594 (61.2) 0.65     Gestational age at baseline interview (weeks) (mean (SD)) 10.2 (3.7) 9.7 (4.1) <0.01     Family history of preeclampsia or hypertension during pregnancy (no. (%)) 62 (7.3) 90 (9.3) 0.12     Transient hypertension (no. (%)) 48 (5.6) 76 (7.8) 0.09     Smoking (no. (%))         None 644 (75.6) 608 (62.6) <0.01         1–10 cigarettes/day 157 (18.4) 293 (30.2)         11 cigarettes/day 51 (6.0) 70 (7.2)     Gestational age at delivery (weeks) (mean (SD)) 38.9 (1.8) 38.7 (2.3) 0.04     Birth weight (g) (mean (SD)) 3,349 (562) 3,191 (607) <0.01     Preterm birth (no. (%))         34–<37 weeks 52 (6.1) 56 (5.8) <0.01         <34 weeks 10 (1.2) 34 (3.5)     Birth weight centile (mean (SD)) 54.8 (29.6) 49.5 (29.5) <0.01     Small for gestational age (no. (%))         5th–10th percentiles 45 (4.8) 48 (4.9) 0.08         <5th percentile 31 (3.6) 57 (5.9)

          ^* Chi-squared or t test.

TABLE 2. Association between periconceptional multivitamin use and the risk of small for gestational age, Pregnancy Exposures and Preeclampsia Prevention Study, 1997–2001

5th–<10th percentile <5th percentile Unadjusted prevalence (%) Adjusted odds ratio 95% confidence interval Unadjusted prevalence (%) Adjusted odds ratio 95% confidence interval No periconceptional multivitamin use 4.9 1.00 5.9 1.00 Periconceptional multivitamin use* 4.8 1.13 0.69, 1.77 3.6 0.64 0.40, 1.03 Adjustment for additional confounders     Maternal characteristics 1.06 0.65, 1.72 0.68 0.41, 1.12     Health and lifestyle behaviors 1.11 0.70, 1.76 0.63 0.39, 1.02     Pregnancy characteristics 1.12 0.70, 1.79 0.64 0.40, 1.03 Sensitivity analysis: unmeasured confounding by low folate intake¶     Systematic error and random error     Point estimate (95% bootstrapped sensitivity analysis interval) 1.07 0.67, 1.72 0.67 0.41, 1.09

          ^* Main model adjusted for smoking, education, parity, gestational age at interview, and body mass index.

          Maternal age, race, marital status, and household density were added to the main model.

          Moderate or vigorous physical activity and greater than 30 hours of television watching per week were added to the main model.

          Gestational age at delivery, transient hypertension, and family history of preeclampsia were added to the main model.

          ^¶ Sensitivity analysis was performed on the main model adjusted for smoking, education, parity, gestational age at interview, and body mass index.

         

          SD, standard deviation.

TABLE 3. Association between periconceptional multivitamin use and the risk of moderate and early preterm delivery, Pregnancy Exposures and Preeclampsia Prevention Study, 1997–2001

Preterm birth (34–<37 weeks) Preterm birth (<34 weeks) Unadjusted prevalence (%) Adjusted odds ratio 95% confidence interval Unadjusted prevalence (%) Adjusted odds ratio 95% confidence interval No periconceptional multivitamin use 5.8 1.00 3.5 1.00 Periconceptional multivitamin use* 6.1 1.13 0.74, 1.73 1.2 0.29 0.13, 0.64 Adjustment for additional confounders     Maternal characteristics 1.07 0.69, 1.65 0.28 0.12, 0.64     Health and lifestyle behaviors 1.08 0.70, 1.66 0.32 0.14, 0.70     Pregnancy characteristics 1.17 0.77, 1.79 0.29 0.13, 0.64 Sensitivity analysis: unmeasured confounding by low folate intake¶     Systematic error and random error     Point estimate (95% bootstrapped sensitivity analysis interval) 1.07 0.70, 1.65 0.31 0.14, 0.67

          ^* Main model adjusted for race, age, education, gestational age at interview, and household density.

          Marital status and body mass index were added to the main model.

          Smoking, moderate physical activity, and greater than 30 hours of television watching per week were added to the main model.

          Parity, preeclampsia, transient hypertension, and family history of preeclampsia were added to the main model.

          ^¶ Sensitivity analysis was performed on the main model adjusted for race, education, gestational age at interview, and household density.

References

1.       Roy M. Nilsen, Stein E. Vollset, Svein A. Rasmussen, Per M. Ueland and Anne K. Daltveit, Folic Acid and Multivitamin Supplement Use and Risk of Placental Abruption: A Population-based Registry Study, American Journal of Epidemiology 2008 167(7):867-874; doi:10.1093/aje/kwm373

2.         Janet M. Catov, Lisa M. Bodnar, Roberta B. Ness, Nina Markovic and James M. Roberts ,      Association of Periconceptional Multivitamin Use and Risk of Preterm or Small-for-Gestational-Age Births,  American Journal of Epidemiology 2007 166(3):296-303; doi:10.1093/aje/kwm071

3.       Parul C, Subarna K, Steven C, Sanu MD, Effect of perinatal micronutrient supplementation on complication of labour and delivery and puerperal morbidity in rural Nepal, Internal journal of gynaecology and obstetric,2009