VAGINOPLASTI ( REKONSTRUKSI GENITAL ) PADA WANITA PSEUDOHERMAFRODIT "FEMINIZING RECONSTRUCTION IN PSEUDOHEMAFRODIT "

Pendahuluan

        Rekontruksi genital yang dilakukan untuk membentuk vagina telah dilakukan sejak beberapa ratus tahun yang lalu dan saat ini terdapat banyak teknik yang digunakan termasuk metode dilatasi tanpa pembedahan. Teknik laparoskopi yang baru mungkin akan menggantikan teknik lama, tetapi belum ada yang mengevaluasi secara keseluruhan mengenai luaran anatomi, seksual, psikologi dan risiko komplikasi. Khususnya vaginoplasti , indikasi dan teknik yang digunakan saat ini untuk pelebaran vagina termasuk dilatasi vagina pada female pseudohermafrodit akan dibahas. Kesimpulan ringkas mengenai literatur berbagai luaran dan diskusi mengenai kontroversi dari indikasi vaginoplasti dan waktu untuk melakukannya juga dipaparkan.

. Beberapa kelompok pendukung pasien mengemukakan ketidakpuasan terhadap tindakan bedah saat ini dan mencari teknik yang kurang invasive dan lebih memuaskan. Perdebatan saat ini berfokus pada pasien seperti indikasi dilakukannya operasi dan waktu untuk melakukannya.

Penyebab kelainan vagina

         Hipoplasi vagina misalnya pada sindroma Mayor Rokitansky Kuster Hauser yang dapat terjadi dengn kelainan kloaca dan sinusurogenital merupakan  bagian dari intersek/hemafrodit. emafodit atau interseks adalah istilah umum untuk berbagai macam kondisi dimana sesorang dilahirkan dengan anatomi organ reproduksi yang tidak jelas apakah wanita atau pria. Sebagai contoh adalah bayi yang dilahirkan dengan organ genital yang menyerupai antara wanita dan pria, misalnya seorang bayi perempuan yang mempunyai klitoris yang besar atau tidak ada vagina. Atau bayi laki-laki yang mempunyai penis kecil atau skrotum yang terbelah sehingga menyerupai labium. Atau bayi yang lahir dengan genetik yang mosaic sehingga ada sebagian sel mempunyai tipe kromosom XX dan sebagian lagi adalah kromosom XY. Namun demikian, anatomi interseks tidak selalu diketahui sejak lahir, kadang-kadang anatomi interseks baru diketahui setelah seorang anak beranjak dewasa atau ketika terdapat problem infertilitas.

         Kondisi ini berimplikasi sampai dengan usia dewasa sehubungan dengan masalah fisik, psikologi, dan afek sosial. Kajian mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi penanganan intersex telah berlangsung selama bertahun-tahun dan  melibatkan para ahli kesehatan. Masih terdapat banyak kontroversi mengenai interseksual, khususnya sehubungan dengan manajemen tehnik operasinya.

          Tim advokasi dari pihak pasien di beberapa negara mempunyai permintaan mengenai kesesuaian intervensi operasi dini dan pemilihan gender. Hal ini didorong oleh karena operasi genital pada bayi baru lahir dengan genitalia interseks belum mempunyai hak penuh adalah suatu permasalahan moral dan etik. Perdebatan menyangkut bahwa seorang pasien seharusnya tidak dilakukan opearasi sampai dengan mereka dewasa dan mengerti mengenai kondisinya termasuk pilihan terapi dan posisinya untuk menentukan kemauannya sendiri.  Lebih jauh lagi telah dilakukan penelitian bahwa luaran anatomis maupun kosmetik tidak terlalu baik pada koreksi operasi dini. Namun hanya sedikit data jangka panjang yang menuliskan tentang luaran operasi feminizing genital pada anak-anak dengan genital ambiguous/tidak jelas, khususnya dalam perspektif penilaian anatomi dan kosmetik

        Didalam masyarakat Indonesia, jenis kelamin hanya terbagi dua: vagina dan penis. Padahal pada kenyataannya ada yang dilahirkan dengan intersek / hermafrodit (memiliki dua alat kelamin). Di luar negeri, ada UU yang mengatur hal ini. Di Belanda misalnya, seseorang yang terlahir hermafrodit ditunggu sampai dewasa, untuk kemudian diminta memilih ingin menjadi laki-laki atau perempuan. Setelah memilih kelamin selanjutnya   berorientasi seksual yang sesuai dengan kelaminnya. Kalau di Indonesia, anak hermafrodit langsung dioperasi ketika kecil menjadi laki-laki, yaitu jenis kelamin yang dominan. Si anak tidak mempunyai hak pilih..

         Pembagian  anomali interseks secara garis besar adalah  :1.virilized females/ Pseudohemafrodit wanita, 2. undervirilized males/ pseudohemafrodit laki-laki, 3. true hermaphrodites, 4. gonadal dysgenesis

1. Pseudohemafrodit wanita

       Pseudohemafrodit wanita adalah wanita yang memiliki kariotipe 46XX yang mempunyai organ dalam wanita yang normal namun maskulinisasi pada organ genitalia eksterna. penyebab kasus ini adalah defisiensi aromatase pada plasenta, hiperplasia adrenal kongenital, atau akibat paparan androgen maternal yang berlebihan saat prenatal misalnya pada tumor ovarium atau adrenal pada ibu. karena kelainan yang terjadi hanya pada genitalia eksterna, sedangkan genitalia interna normal. Pada kasus ini pasien termasuk dalam gender perempuan dan biasanya mempunyai fungsi seksual dan fertilitas yang normal.

2. Pseudohemafrodit laki-laki

pseudohemafrodit laki-laki adalah pasien dengan karyotipe 46 XY tetapi maskulinasasi tidak sempurna. Penyebab utama kasus ini adalah biosintesis dan metabolisme androgen yang tidak efektif, insufisiensi plasenta, defisiensi reseptor androgen, atau sindroma androgen yang kurang sensitif (androgen insensitivity syndrome) dan sindroma duktus Mullerian yang persisten (persistent Mullerian duct syndrome (PMDS)

pengelompokan gender pada kasus ini lebih rumit apabila hal ini tergantung pada virilisasi genitalia eksterna dan kemampuan individu dalam merespon stimulasi androgen. pada beberapa kasus penentuan gender jiga didasarkan pada prediksi tingkat maskulinisasi otak.

3. Hemafrodit murni

      Diagnosis hemafrodit murni didasarkan pada penemuan  ovarium (termasuk folikel-folikel di dalamnya) dan jaringan testis pada gonad yang sama (disebut sebagai ovotestis) atau kontralateralnya. Struktur Mullerian turun pada sisi testis namun tersisa pada sisi ovarium dan di midline. Kelainan ini dapat memiliki komponen kromosom XX, XY atau XX/XY. Genitalia eksterna juga menunjukkan perkembangan yang ambigu, yang paling sering adalah cryptorchidism dan kadang-kadang ovotestes terdapat di labioscrotal. Penentuan gender pada kasus ini tergantung dari biopsi gonad dan level serum testoteron sebelum dan sesudah stimulasi hCG. Pada 46XX hemafrodit murni penentuan gender cenderung mengarah pada wanita Karena jaringan ovarium biasanya berfungsi, bahkan kehamilan dapat terjadi pada pasien ini dan rekonstruksi genitalia eksterna memberikan hasil yang memuaskan.

4. Disgenesis gonad

        Disgenesis gonad dibagi disgenesis gonad murni/komplit dan campuran/parsial. Disgenesis murni mempunyai kariotipe 46XX atau 46XY dengan genitalia eksterna yang normal, lapisan gonad bilateral dan infantile seksual. Namun mereka mempunyai struktur tubuh yang tinggi atau normal bila dibandingkan dengan sindroma Turner 45XO.

Sebagian besar pasien dengan disgenensis gonad campuran atau parsial mempunyai kariotipe 45XO atau 46XY dengan testis unilateral, lapisan gonad kontralateral dan struktur mullerian yang persistent. Testis yang kecil mampu memproduksi testosterone yang dapat menyebabkan virilisasi klitoris. Jumlah kasus ini menempati kedudukan kedua setelah CAH. Penentuan gender pada kasus ini biasanya mengarah pada wanita namun bila secara individual maskulinisasi terjadi maka gender mengarah pada pria

Penyebab vagina abnormal

        Teknik untuk membentuk atau melebarkan vagina dapat diindikasikan apabila vagina pendek atau tidak terbentuk. Pada sebagian besar kasus, hal ini berkaitan dengan Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (Sindrom Rokitansky), walaupun lebih jarang hipoplasi vagina dapat terjadi berkaitan yang dengan abnormalitas urogenital atau kloaka atau bagian dari kondisi interseks. Obliterasi vagina dapat terjadi akibat terapi radiasi, trauma atau inflamasi vagina yang parah.

Hipoplasi vagina tanpa ambigus

       Pada sindrom Rokitansky, vagina pendek atau tidak ada dan biasanya berkaitan dengan hipoplasi uterus atau agenesis uterus. Penyebab dari kondisi ini belum diketahui dan biasanya disertai amenorea primer. Fungsi ovarium tidak terpengaruh dan terdapat pertumbuhan yang normal pada payudara dan rambut pubes tanpa genital ambigus. Wanita dengan sindrom insensitivitas androgen komplit (feminisasi testikular) biasanya memiliki vagina yang pendek. Kondisi interseks ini terjadi ketika fetus XY dengan testis dan kekurangan reseptor androgen, sehingga berkembang menjadi wanita. Pada kondisi ini uterus tidak berkembang karena produksi hormon anti-mullerian.

 Hipoplasia vagina dengan genitalia ambigus.

        Pada hiperplasi adrenal kongenital, fetus wanita mengalami virilisasi in utero oleh produksi androgen adrenal yang berlebihan. (gambar 1). Pada kasus yang ringan, fusi labium menutupi introitus vagina. Pada kasus lain, vagina bagian bawah terbuka hingga uretra dan bukaan tunggal (sinus urogenital) tampak pada perineum. Vagian bagian atas, uterus dan ovarium berkembang normal. Pada kondisi interseks lainnya, seperti insensitivitas androgen parsial, disgenesis mixed gonadal, mikropenis dan defisiensi 5 alfa-reductase, bayi dengan  kromosom XY dan genital ambigus tampak sebagai wanita. Pada beberapa kasus ini vagina dapat tidak terbentuk begitu pula uterus tetapi dapat pula terbentuk variasi vagina dan perkembangan muleri. Sebagian besar kasus dengan dengan insensitivitas androgen parsial dan disgenesis mixed gonadal yang tampak sebagai wanita, akan memiliki hipoplasi vagina dengan berbagai ketebalan. Pada masa lalu, pembedahan genital feminisasi pada bayi adalah standar manajemen dari semua kondisi ini meliputi pengurangan klitoris dan vaginoplasti. Pada saat ini terdapat perdebatan tidak hanya mengenai penentuan jenis seks pada bayi ini tetapi juga kepentingan dilakukannya vaginoplasti pada umur seawal ini serta indikasi dan risiko pembedahan klitoris.

  Gambar 1.

Tujuan dan kontroversi mengenai vaginoplasti

        Indikasi vaginoplasti adalah untuk mengalirkan aliran menstruasi yang terhambat jika terdapat uterus dan menghasilkan vagina yang sesuai yang dapat memberikan kenyamanan saat hubungan seksual. Tindakan ini juga dapat memberikan manfaat psikologia seperti perasaan wanita yang merasa lebih normal dan percaya diri dalam berhubungan sosial dan seksual.

        Indikasi pembedahan genital pada anak-anak dengan genitalia ambigus yang tampak sebagai wanita adalah untuk kosmetik dengan membentuk genitalia yang menunjukkan penampakan wanita. Pada awal tahun 1950 dan 1960, manajemen ini diduga dapat memberikan kestabilan identitas gender wanita pada perkembangan anak. Diharapkan pula pembedahan kosmetik genital secara awal yang dilakukan antara umur 3-18 bulan, memberikan luaran psikologis yang optimal. Walaupun hal ini telah diterima sebagai pendekatan yang logis selama lebih dari 50 tahun yang lalu, sebenarnya  hanya terdapat  sedikit evidence untuk mendukung indikasi operasi ini. Penampakan genital baik klitoris maupun vagina belum tampak untuk mempengaruhi perkembangan identitas gender dan tidak ada evidence yang menunjukkan bahwa anak-anak yang menjalani operasi kosmetik genital memiliki luaran psikologis yang lebih baik dibandingkan anak-anak yang tidak menjalani prosedur ini. Debat krusial mengenai pembedahan genital tergantung pada luaran jangka panjang sehingga keuntungan dan risiko dari pembedahan dapat dipertimbangkan, dan sayangnya pada saat ini hanya terdapat sedikit penelitian mengenai fungsi psikososial dan luaran jangka panjang.

Dilatator vagina

        Pada pasien remaja dan dewasa dengan hipoplasi vagina, dapat dilakukan dilatasi vagina sebagai pilihan pertama. (gambar 2). Metode ini dapat mencegah risiko operasi dan memberikan vagina dengan lapisan mukosa yang basah. Keberhasilan terapi dilatasi ini tergantung dari motivasi pasien dan dukungan selama terapi. Waktu yang tepat untuk memulai terapi ini harus didiskusikan dengan keluarga. Dilatasi sebaiknya tidak digunakan pada anak-anak dan tindakan ini sulit dilakukan bila perineum datar tanpa lekuk vagina. Sedikit penelitian menunjukkan bahwa terapi dilatasi vagina memberikan keberhasilan 80% tanpa mempertimbangkan pelaksanaan dan fungsi seksual..

    Gambar 2.

Vaginoplasti

       Jenis vaginoplasti yang diperlukan tergantung pada konfigurasi genital dan hal ini sangat bervariasi sesuai penyebab abnormalitas pada vagina tersebut. Pada kasus hiperplasi adrenal kongenital tujuan vaginoplasti adalah untuk membuka vagina bagian bawah, sedangkan vagina bagian atas telah berkembang secara normal. Untuk mencegah stenosis pada introitus, dilakukan diseksi pada flap kulit perineum dan dipertemukan dengan mukosa vagina atas..

     Penelitian menunjukkan kepuasan dalam hubungan seksual yang didefinisikan sebagai kemampuan untuk memperoleh kenyamanan hubungan seksual sebanyak 62% pada pasien-pasien. Kelompok yang sama menunjukkan bahwa introitus vagina yang tidak adekuat terdapat pada 35% pasien dan hal ini yang menjadi alasan untuk aktivitas seksual yang lebih jarang dan gangguan fertilitas. Dilaporkan bahwa 44 remaja dengan operasi genital ambigus sebelumnya, 98% memerlukan pengobatan lanjutan pada vagina untuk penggunaan tampon atau hubungan seksual (gambar 3).

Gambar 3.

Teknik vaginoplasti:

1. Vulvovaginoplasti Williams

        Teknik ini meliputi pembentukan saluran eksternal dengan menjahit labium major untuk membentuk vagina vertikal yang pendek (gambar 4). Hasil rekontruksi biasanya pasien mengeluh vagina terlalu pendek dan tidak merasakan penetrasi, sudut yang ada sulit untu penetrasi, genitalia tampak tidak normal, dan terdapat tekanan pada rektum selama hubungan seksual. Tindakan pembedahan ini sederhana dan relatif tidak invasif, tetapi tidak dilakukan apabila diseksi perineum tidak memungkinkan.

  Gambar 4.

2. Vaginoplasti skin graft Mc Indoe-Reed

        Tindakan ini mungkin merupakan prosedur yang paling banyak digunakan . Tindakan ini meliputi pembentukan ruang vagina dan dilapisi dengan split skin graft. Laporan follow up jangka panjang menunjukkan kegagalan penilaian objektif fungsi seksual, walaupun fungsi seksual normal dilaporkan pada 80-90% wanita. Komplikasi meliputi kekeringan pada vagina dan kontraktur yang sering terjadi dan sulit diobati. Cali dan Pratt melaporkan bahwa dari 113 wanita yang telah menjalani prosedur ini selama dalam waktu 1-7 tahun menunjukkan 90% puas dengan fungi seksualnya walaupun 42% mengalami berbagai derajat kontraktur. Jaringan lain seperti amnion telah digunakan untuk melapisi ruangan vagina tetapi terdapat  risiko  infeksi dari donor amnion.

3. Vaginoplasti inmtestinal

       Usus telah digunakan sebagai pengganti vagina sejak hampir 100 tahun. Teknik ini sekarang makin banyak digunakan selain pada female hemafrodit, juga  pada kondisi eksenterasi pelvis kanker. Penelitian menunjukkan tingkat keberhasilan yang baik dan pengerutan panjang vagina jarang terjadi. Martinez-Mora et al melaporkan 19 pasien yang menjalani sigmoidovaginoplasti dengan follow up 1-15 tahun, dengan hasil 18 pasien berhasil baik dan 1 pasien mengalami striktur pada introitus vagina perineum. Koitus dan orgasme dilaporkan normal pada semua wanita tersebut.

Teknik ini menyebabkan perdarahan dan discharge vagina yang banyak serta berbau, sehingga tidak sesuai untuk anak-anak. Kemungkinan terjadinya infeksi juga dapat terjadi dari segmen usus yang diisolasi.

4. Prosedur  Davydov

        Prosedur ini dilakukan menggunakan incisi vaginal dan abdominal. Incisi abdominal telah digantikan dengan laparoskopi. Sebuah ruangan dibentuk pada perineum dengan diseksi perineum hingga pelvis. Ruangan vagina yang baru ditutupi oleh peritoneum yang diincisi secara laparoskopi dan sekeliling tepi peritoneum kemudian dipisahkan.  Lipatan peritoneum ini kemudian dipertemukan dengan kulit vagina eksternal pada perineum dan membentuk dinding samping vagina. Untuk atap vagina dibentuk dari lapisan usus (biasanya kolon) dan dijahit pada posisi tersebut. Hasil jangka pendek yang baik telah dilaporkan dengan menggunakan prosedur laparoskopi.

5. Teknik  Vecchietti

       Teknik ini merupakan kombinasi antara dilatasi dan pembedahan vaginal serta saat ini dilakukan secara laparoskopi. (gambar 5). Tekanan diberikan pada lekuk vagina dengan acrylic olive yang dihubungkan dengan benang melalui ruangan potensial neovagina hingga mencapai dinding abominal dan keluar melalui dinding abdominal anterior dan dihubungkan dengan alat traksi. Benang ini kemudian dikencangkan 1 cm setiap hari selam 8-10 hari. Dilaporkan angka keberhasilan yang tinggi walaupun data jangka panjang yang terbatas dan tidak terdapat penilaian objektif setelah prosedur ini. Prosedur ini digunakan di Amerika dan Eropa.

Luaran vaginoplasti

       Tidak ada satupun teknik-teknik vaginoplasti ini yang telah dievaluasi secara objektif. Sebagian besar literatur hanya menekankan pada teknik pembedahan dan luaran anatomis post operasi jangka pendek. Tidak ada penelitian mengenai evaluasi kepuasan pasien dalam hal kosmetik, kualitas hidup, image tubuh dan fungsi seksual pasien dan pasangannya. Juga tidak didapatkan informasi mengenai terapi tambahan yang digunakan setelah pembedahan seperti krim estrogen, dukungan psikologis dan dilator vagina.

Waktu pelaksanaan

        Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar  dilakukan vaginoplasti pada saat anak-anak dan  memerlukan pembedahan selanjutnya pada saat dewasa untuk memfasilitasi penggunaan tampon atau hubungan seksual. Tidak ada evidence yang menunjukkan bahwa vagina secara psikologis penting untuk anak-anak dan apabila pasien tanpa uterus, tindakan ini sebaiknya ditunda hingga setelah pubertas. Pada gadis yang memiliki uterus, vaginoplasti dilakukan sebelum menstruasi untuk mencegah hambatan aliran menstruasi dan komplikasnya. Walaupun pada kasus ini pembedahan dapat ditunda hingga umur 10 atau 11 tahun, pada sedikit kasus diperlukan vaginoplasti pada saat bayi, misalnya pada anak dengan anomali kloaka kompleks dimana vaginoplasti dilakukan pada saat rekonstruksi primer.

        Pasien dengan vagina yang pendek atau tidak memiliki vagina tetapi tanpa genital ambigus pada saat lahir, biasanya disertai dengan amenorea primer dan perdebatan tentang kapan dilakukan operasi tidak selalu terjadi. Waktu dilakukannya tindakan dapat didiskusikan dan direncanakan dengan pasien saat remaja atau dewasa. Pada kasus dengan hernia inguinal, vaginoplasti awal diharapakan dapat memperkuat keyakinan anak tersebut mengenai gender kewanitaannya. Prosedur seperti vaginoplsti intestinal yang memiliki problem seperti perdarahan dan discharge mukus dan mengatasi hal ini tidak mudah pada anak-anak, sehingga disarankan untuk melakukan prosedur ini setelah dewasa.

Kesimplan

       Pada masa lalu, rekontruksi  genital merupakan pengobatan utama untuk hipoplasi vagina dan genital ambigus. Tetapi saat ini terdapat kesepakatan bahwa dilator merupakan pilihan pertama untuk hipoplasi vagina, walaupun tidak ada konsensus tetang jenis pembedahan yang paling baik. Penelitian menunjukkan bahwa vaginoplasti yang dilakukan pada saat infant terutama pada kasus hiperplasi adrenal kongenital memiliki luaran yang kurang baik.

       Penelitian lebih lanjut mengenai luaran vaginoplasti pada anak-anak, remaja dan dewasa diperlukan untuk menghindari perdebatan tentang waktu pelaksanaan operasi. Pada masa yang akan datang, teknik engineering tissue dimana vagina dapat ditumbuhkan in vitro dari sel mukosa vagina dan dipersiapkan sebagai autologous transplant mungkin dapat menjadi kenyataan.

Teknik operasi

     Chreiton melakukan studi retrospektif sistematik mengenai hasil operasi dipandang dari segi kosmetik dan anatomis terhadap pasien yang dilakukan operasi genitalia.  Secara kosmetik dibagi menjadi 3 kelompok yaitu baik, memuaskan, dan buruk. Kosmetik baik disefinisikan sebagai penampakan organ genitalia yang normal, memuaskan apabila dalam pemeriksaan didapatkan 2 kelainan, dan kategori buruk bila terdapat 3 atau lebih abnormalitas pada saat pemeriksaan.

Kategori lain untuk hasil operasi secara keseluruhan adalah dapat diterima atau tidak.

Lobe et al mempelajari mengenai komplikasi operasi interseks dengan membandingkan jumlah operasi pada masing-masing pasien dan periode dilaksanakannya operasi. Mereka menilai dampak dari perbedaan dekade pelaksanaan operasi dan jumlah serta tipe operasi yang dilakukan. Penilaian ini berbeda dengan studi lainnya dalam parameter klasifikasi dan pembandingkan hasil operasi. Namun demikian hasil penelitian ini juga penting dalam menilai hasil dan kesejahteraan pasien interseks.

Tehnik pembedahan dalam pasien interseks masih menuai banyak kontroversi. Kontroversi yang sedang marak saat ini adalah penentuan waktu yang tepat dilakukan pembedahan. Kebanyakan keputusan operasi dilakukan saat pasien masih anak-anak, dimana usia tersebut tergolong terlalu dini untuk menentukan suatu organ seksual tersebut normal atau tidak dan arah perkembangan gender belum jelas. Usia yang disarankan untuk melakukan pembedahan adalah lebih dari 1 tahun. Namun pendekatan operasi di usia yang sedini mungkin ini mendapat tantangan dari kelompok pendukung interseks yang menyatakan bahwa operasi hendaknya dilakukan sampai dengan seoarang anak cukup dewasa untuk membuat keputusan yang tepat mengenai gender sesuai dengan keinginannya. Argumen utama yang dikemukakan adalah ketidakpuasan terhadap hasil operasi dan dan anatomi yang terjadi pada beberapa pasien interseks pada saat mereka dewasa akibat tindakan operasi yang terllau dini. Argumen tersebut mengutamakan keputusan pemilihan gender sesuai dengan perkembangan psikologi sebagai konsekuensi dari interseks dan kesesuaian dengan manajemen yang ditentukan oleh ahli medis.

Usia saat operasi dilakukan berpengaruh pada hasil anatomi dan kosmetik dari oeprasi genitalia. Beberapa laporan menyebutkan bahwa sebagian besar operasi yang dilakukan dini menghasilan kosmetik yang kurang baik. Studi retrospektif oleh Crieghton menyebutkan bahwa 66% pasien harus mengalami operasi genitalia eksterna lebih dari 1 kali karena hasil yang kurang baik pada operasi sebelumnya.

Namun pada penelitian yang lain menyebutkan bahwa keuntungan lebih banyak diperoleh bila operasi dilakukan pada saat sedini mungkin. Pada studi jangka panjang mengenai hasil klitoroplasty, sebagian besar pasien mendapatkan hasil anotomi klitoris lebih memuaskan pada reseksi klitoris dini, termasuk juga kepuasan secara psikologis. Penelitian membuktikan bahwa operasi genitalia pada dekade terakhir dengan pengetahuan mengenai kelainan interseks secara lebih baik, penegakkan diagnosis seawal mungkin serta operasi yang dilakukan segera menghasilkan komplikasi yang lebih sedikit. Penelitian Lobe menyebutkan bahwa 45% pasien mengalami komplikasi operasi yang dilakukan operasi genitalia sebelum tahun 1975 sedangkan setelah tahun 1975 menurun sampai dengan 20%.

Berapa kali seorang pasien mengalami tindakan operasi juga mempenngaruhi luaran jangka panjang dari psien interseks. Penelitian menyebutkan bahwa pasien yang mengalami operasi satu kali menunjukkan hasil yang lebih baik. Aziz et. Al., ⁴⁹ menyebutkan bahwa 76% paien yang mengalami satu kali tindakan memberikan hasil yang memuaskan sedangan hanya 48% pasien yang mendapatkan tindakan 2 kali atau lebih yang memeberikan luaran yang baik. Keberhasilan secara fungsional pada penelitian ini juga berdasarkan trauma psikologis yang ringan dan tekanan yang dialami anatra psien yang mengalami satu kali tindakan dibandingkan dengan 2 tau lebih operasi. Dipandang dari sisi kosmetik maka kerugian bila luka operasi sebelumnya terkena oeprasi berikutnya.⁵⁰

Lebih lanjut, tindakan operasi genitalia ini sebaiaknya dilakukan oelh tim multidisiplin dimana doidalamnya tergabung spesalis bedah anak, bedah urologi, spesialis anak, endokrin, genetic, psikiatri, pekerja social sampai dengan ginekologis.

Tujuan pembedahan untuk pasien interseks adalah menciptakan penampakan organ genitalia eksterna ynag normal. Untuk wanita sangat oenting untuk mempertahankan inervasi, memisahkan bagina dari sinus urogenital, membuat vaginan yang dapat diallui menstruasi yang normal dan hubungan seksual yang memuaskan. Tehnik pembedahan pada feminizing termasuk clitoroplasty, labial surgery, vaginoplasty and gonadectomy yang akan diterangkan sebagai berikut.

Kasus Vaginoplasti

Pasangan suami istri Ny. W, umur 26 tahun, dansuami sdr.P, telah kawin 3 tahun, ingin vaginaplasti.

Merasa tiap bulan menstruasi, menarche umur 19 tahun.

Pemeriksaan istri : tinggi 155 cm, pertumbuhan kelamin sekunder normal,

Status ginekologi : klitorsis normal,muara uretra normal, introitus vagina tidak terbentuk, ada cekungan sedalam 3 cm dan  tidak ditemukan lobang.

Operasi vaginopasi dengan cara modifikasi Mc. Indoe, memakai protese acrilic dan selaput ketuban. Hari ke 3 pasca vaginoplasti, pasen mentruasi, pada pemeriksaan terdpat lobang dibawah muara uretra dengan diameter 5 mm sebagai saluran vagina. Dikerjakan

HSG dengan kesimpulan uterus normal, kedua tuba non paten.

(Diambil dari  File Komputer Perpus Bangsal CDS/DDS atas nama Yth, Guru ku, Prof. DR. dr. Ibnu Pranoto, SpOG(K) Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UGM/RS dr.Sardjito,Jogyakarta)

DAFTAR PUSTAKA